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学生ビザ取得に必要な健康診断を受診する際に記入する
Form 26
Form 160
の簡易記入マニュアルを作成しました。ご参考にどうぞ。なお、DK
で学校をお申込みいただいた場合、学生ビザ申請・取得および健康診断受診のサポートは無料でしておりますので、是非ご相談ください!!
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Form 26
健康診断に行く前に Part A を記入してから受診します。
Part A はForm 26 の3・4・5枚目です。すべてアルファベットで記入します。
1. お名前 (Family nameは苗字、Given namesは名前)
2. 生年月日
3. 性別（Maleは男性、Femaleは女性）
4. 電話番号（Office hoursは日中連絡先、After hoursはそれ以外の時間帯連絡先）
5. 現住所（日本とは逆の書き順になります。例:2-38-7 Sekibara Adachi Tokyo Japan）
6. オーストラリアでの仕事や活動（学生の場合はStudent）
7. 過去5年以内の職業（Office workerやStudentなど）
8. 過去5年以内に住んでいた国
9. 現在オーストラリアにいる場合
・どのくらいの期間滞在していますか？
・現在もっているビザのサブクラス
＊日本での健康診断受診者は記入しません
10. どのくらいの期間オーストラリアに滞在する予定ですか？
永住者はPermanentlyにチェック
一時滞在者（学生ビザなど）はTemporarilyにチェックし、滞在予定期間を記入
11. 現在オーストラリアにいる場合、Protection visa（保護ビザ）を申請していますか？
＊日本での健康診断受診者は記入しません
12. オーストラリア国外にいる場合、どのビザを申請していますか？（学生の場合はStudent）
13. ビザ申請書類は提出しましたか？（通常はYes、日本での申請の場合はTokyo Officeと記入）
14. オーストラリアのビザのために健康診断を受けたことがありますか？
15. (a) オーストラリア人と養子縁組した子供ですか？
(b) 難民の子供を連れてますか？
(c) キャンプに住んでいる、または住んでいた難民ですか？
16. (a) 授業に参加または教えますか？
(b) 病院施設で働きますか？
(c) チャイルドケアで働きますか？
17. 以下の質問でYesの場合は、右の空欄に詳細を記入。
(a) 今までに手術を受けたことがありますか？
(b) 入院治療したことはありますか？
(c) 結核、胸部レントゲン異常 または血を吐いたり結核患者と接触しましたか？
(d) ひきつけ、発作、テンカンはありますか？
(e) うつ病の治療を受けたことはありますか？
(f) 精神的な病気で医師の診断を受けたことはありますか？
(g) 高血圧、心臓の問題、呼吸困難 胸の痛みはありますか？
(h) 背中、首など関節の痛みはありますか？
(i) 2週以上続けて伝染性の病気にかかったことがありますか？
(j) 腎臓・膀胱の病気にかかったことはありますか？
(k) 糖尿病にかかったことはありますか？
(l) けがその他の病気はありますか？
(m) 2週間以上続けて何かの病気・けがをしたことがありますか？
(n) 過去5年間で何らかの医学的・肉体的・精神的治療を受けましたか？
18. 以下の質問（c, d 以外）でYesの場合は、右の空欄に詳細を記入。
(a) 何からの薬を飲んでいますか？また治療を受けていますか？
(b) 違法に麻薬を使用したり、中毒だったことはありますか？
(c) お酒を飲みますか？（飲む場合は量を記入 例:One beer can a day など）
(d) 煙草を吸いますか？（吸う場合は量を記入 例：20cigarettes in a dayなど）
(e) あなたの生活能力に影響を与える肉体的・精神的障害がありますか？
(f) 健康上の理由で年金等を受け取ってますか？
19. 女性の申請者の方は、妊娠していますか？（妊娠している場合は詳細を記入）
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Form 160
健康診断に行く前に Part A を記入してから受診します。
Part A はForm 26 の3・4枚目です。すべてアルファベットで記入します。
1. お名前 (Family nameは苗字、Given namesは名前)
2. 生年月日
3. 性別（Maleは男性、Femaleは女性）
4. 電話番号（Office hoursは日中連絡先、After hoursはそれ以外の時間帯連絡先）
5. 現住所（日本とは逆の書き順になります。例:2-38-7 Sekibara Adachi Tokyo Japan）
6. オーストラリアでの仕事や活動（学生の場合はStudent）
7. どのくらいの期間オーストラリアに滞在する予定ですか？
永住者はPermanentlyにチェック
一時滞在者（学生ビザなど）はTemporarilyにチェックし、滞在予定期間を記入
8. 現在オーストラリアにいる場合、Protection visa（保護ビザ）を申請していますか？
＊日本での健康診断受診者は記入しません
9. オーストラリア国外にいる場合、どのビザを申請していますか？（学生の場合はStudent）
10. ビザ申請書類は提出しましたか？（通常はYes、日本での申請の場合はTokyo Officeと記入）
11. オーストラリアのビザのために健康診断を受けたことがありますか？
12. 女性の申請者の方は、妊娠していますか？
＊妊娠している方のみ、予定日とサイン・日付を記入
● お問合せ、ご相談はお気軽にどうぞ。お問合せ先一覧
Email: DK Sydney Office
DK Tokyo Office
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